Гастростома: показания и правила кормления больного через трубку

Гастростомия является операцией, которая проводится при определенных заболеваниях. Чаще всего она бывает рекомендована тем пациентам, которые страдают пищеводной непроходимостью или находятся в восстановительном периоде после тяжелых хирургических вмешательств на желудочно-кишечном тракте.

Специалистами разработаны многочисленные методы проведения этой операции для улучшения состояния пациента. В целом их насчитывается более сотни, но все они имеют в своей основе создание отверстий, которые позволяют вводить пищу в желудок извне.

В каких случаях накладывается гастростома

Наиболее частыми показаниями к выполнению хирургического вмешательства для облегчения парентерального питания являются:

Гастростома: показания и правила кормления больного через трубку

Постоянная гастростома

Такой вид операции проводится в случаях, когда пациент страдает от рака верхнего отдела желудочно-кишечного тракта, пищеводной непроходимости или тяжелого спаечного процесса. Показан он также при параличе с невозможностью осуществлять глотательные движения, при нарушении нервно-мышечной проводимости или органическом поражении головного мозга.

Постоянная гастростома дает возможность получения пациентом всех нужных питательных веществ, что позволяет продлить его существование. Однако, причина заболевания не устраняется и болезнь, возможно, даже прогрессирует.

Временная гастростома

Операции проводится при травмах грудины или челюстных костей, наличии тяжелых заболеваний пищевода, ожогах верхней части желудочно-кишечного тракта, после тяжелых хирургических вмешательств на органах пищеварительной системы и т.д.

Иногда временная гастростома накладывается на очень продолжительный период. Тем не менее, польза от нее несомненна. Пациент получает полностью сбалансированное питание, в то время как пораженные области подвергаются интенсивному лечению и постепенно восстанавливают свои функции.

По мере выздоровления анастомоз удаляется. На фото выздоравливающих пациентов видно, что отверстие достаточно быстро и бесследно заживает.

Виды гастростомии

В наши дни используются различные методы проведения гастростомии:

Гастростома: показания и правила кормления больного через трубку

Чаще всего во время хирургических вмешательств применяется эндоскопия.

Гастростомия по Витцелю

  • При проведении операции обычно выполняется лапароскопия и создается временный анастомоз.
  • Образовавшийся свищ не прикрывается лоскутом тканей, так как функционирует непродолжительное время.
  • После того, как зонд извлекается из отверстия, оно заживает самостоятельно.

Гастростомия по Штамму-Кадеру

  1. При подобном виде операции также создается возможность для парентерального питания.

  2. Однако, в отличие от предыдущего метода, отверстие направлено не по косой, а перпендикулярно передней поверхности желудка, которую подшивают к брюшной стенке.

  3. В результате гастростомии по Кадеру и последующего послойного ушивания вводится зонд, который прочно закрепляется в тканях до излечения от основной патологии.

Гастростомия по Топроверу

Этот тип операции подразумевает, что переднюю поверхность желудка конусообразно выводят наружу.

На выведенную ткань накладываются три шва, позволяющих привести отверстие к определенному размеру введенного зонда. Края его плотно фиксируются к тканям живота.

При гастростомии по Топроверу элементы слизистой оболочки желудка не дают его содержимому проникать обратно, одновременно позволяя пациенту полноценно питаться.

Гастростома: показания и правила кормления больного через трубку

Эндоскопическая гастростомия

Операция применяется при повышенном риске осложнений и позволяет человеку сохранять максимум самостоятельности.

Чрескожная эндоскопическая гастростомия представляет собой малотравматичный способ ее создания. Хирург прокалывает специальным инструментом переднюю стенку живота и вводит катетер Фолея.

Однако, следует учитывать, что при эндоскопической гастростомии через такой вид зонда невозможно осуществлять полноценное питание. Поэтому он используется в качестве временной и непродолжительной меры.

Подготовка к операции гастростомии

Хирургическое вмешательство предваряется специальными процедурами.

К ним относятся:

  1. Усиленное белковое питание.
  2. Восполнение объема и клеточного состава крови.
  3. Стимуляция сердца, сосудов и легких.
  4. Отсасывание внутриклеточной жидкости при асците.
  5. Удаление содержимого желудка.
  6. Введение в кровеносное русло большого количества жидкости, обогащенной глюкозой, для создания полноценного заполнения сосудов.
  7. Применение различных растворов электролитов.

Техника проведения операции

Хирургическое вмешательство в целом занимает примерно сорок минут. Сначала проводится общий наркоз.

Врач осуществляет небольшой сквозной разрез всех тканей до самого желудка. Затем он делает отверстие требующегося размера, создает гастростому и фиксирует ее на передней брюшной стенке.

Гастростома: показания и правила кормления больного через трубку

Затем он вставляет зонд, прикрепленный к специальной емкости, которая не позволяет выходить содержимому желудка наружу.

Послеоперационное течение и уход

После гастростомии пациент должен соблюдать строгий постельный режим до особого разрешения врача. Осуществляется круглосуточный мониторинг его пульса, давления, сердечных сокращений, наличия аллергических реакций, дыхания и пр. При обнаружении каких-либо нарушений пациенту вводятся корректирующие препараты.

Одновременно проводится дренирование послеоперационного отверстия. Оно остается открытым для того, чтобы гастроэнтеролог полностью контролировал его состояние.

Питание пациента посредством гастростомы осуществляется не ранее, чем по прошествии примерно двух суток. Сначала ему вводят не более ста миллилитров жидкости через каждые три часа.

Если же он находится в тяжелом состоянии и страдает кахексией, то введение трофических веществ начинают практически сразу же, но не более семидесяти пяти миллилитров за один прием.

К наступлению пятых суток рацион входит в обычный режим.

Питание через гастростому

Обычно пациента кормят посредством специального шприца (пища вводится очень медленно, по тридцать миллилитров за одну минуту) или особого медицинского устройства, имеющего в основе капельницу или дозатор.

Разрешены к употреблению:

Гастростома: показания и правила кормления больного через трубку

Температура подаваемого питания не должна намного превышать комнатную. Холодную еду вводить запрещается.

Послеоперационные осложнения

В Москве в отлично оборудованных клиниках очень редко фиксируются какие-либо тяжелые последствия проведения гастростомии.

Чаще всего после ее осуществления могут возникнуть:

  • сильные боли;
  • кровоизлияние;
  • нарушение формы желудка при наложении гастростомы эндоскопической;
  • обратное затекание содержимого органа;
  • воспаление послеоперационной раны;
  • самопроизвольное удаление зонда;
  • абсцесс;
  • перитонит;
  • грыжа (обычно при использовании эндоскопических методик).

Особенности гастростомии у детей

В наши дни эта операция малышам проводится достаточно редко. В таком случае обычно используется чрескожный эндоскопический метод.

Обычно он применяется при отсутствии у ребенка глотательного рефлекса, органическом поражении головного мозга или нарушении пищеводной проводимости.

Гастростома: показания и правила кормления больного через трубку

Чаще всего детям подобный вид парентерального питания назначается при тяжелых заболеваниях пищеварительной системы, врожденных пороках развития или другой невозможности обычного кормления.

Источник: https://globefox.ru/chto-takoe-gastrostoma-pokazaniya-i-pravila-kormleniya-bolnogo-cherez/

Питание через гастростому: способы введения пищи, правила ухода

Гастростома: показания и правила кормления больного через трубкуПри тяжелых заболеваниях полноценное питание – важный компонент успешного лечения и реабилитации пациента. Однако обеспечить поступление питательных веществ в необходимом количестве через рот не всегда возможно. В этих случаях применяют питание через гастростому.

О том, что это такое, какие виды гастростом используют и как осуществлять кормление с их помощью в домашних условиях читайте далее.

Что такое гастростома

Гастростома (ГС) – хирургическое отверстие в стенке желудка, соединяющее его полость с внешней средой через переднюю брюшную стенку. ГС дает возможность вводить пищу в желудочно-кишечный тракт непосредственно через неё, минуя ротовую полость и пищевод.

Гастростома: показания и правила кормления больного через трубку

Наличие клапанов препятствует неконтролируемому поступлению содержимого из желудка наружу. Наружный конец ГС, закрытый специальным клапаном, фиксируется на коже живота. Время операции составляет не более 20 минут.

Разработаны более 100 способов установки гастростомы, однако наибольшее распространение получили два:

  1. Гастростомия под контролем рентгеновских лучей (ГСР). Выполняется у пациентов с дыхательной недостаточностью, особенно выраженной в положении лежа. Операция делается при сидячем положении больного. Недостаток метода – слабая фиксация желудка, что может привести к проникновению пищеварительных соков в подкожную клетчатку и в брюшную полость. ГСР в последние годы применяется достаточно редко.
  2. Чрескожная эндоскопическая гастростомия (ЧЭГ). В этом случае отверстие в передней брюшной стенке и желудке делается чрескожно. Формирование гастростомы происходит под контролем эндоскопа, введенного в желудок через пищевод. Это наиболее часто применяемый и малотравматичный метод, но его использование невозможно при непроходимости пищевода.

Показания и противопоказания для проведения гастростомии

Гастростома может быть установлена как для временного, так и для постоянного применения. Эта операция не влияет на основное заболевание, но обеспечивает полноценное питание больного, улучшая качество жизни. Такие методы лечения называются паллиативными.

Основные показания для установки постоянной ГС:

  • сужение пищевода, неподдающееся коррекции;
  • неоперабельный рак глотки и пищевода;
  • сдавление пищевода извне (например, при опухолях средостения);
  • нарушение глотательного рефлекса при неврологических заболеваниях (инсульты, амиотрофия, тяжелые формы ДЦП, опухоли головного мозга).

Необходимость формирования временной ГС возникает в следующих случаях:

  • Гастростома: показания и правила кормления больного через трубкутравмы пищевода (ожоги, ранения) на время необходимое для полного восстановления;
  • тяжелые повреждения лица и челюстного аппарата;
  • свищи пищевода;
  • обширные операции на брюшной полости с целью декомпрессии желудка и откачки его содержимого;
  • в предоперационном периоде перед вмешательствами на органах ЖКТ для усиленного питания больных с экстремально низкой массой тела.

Противопоказания для оперативного пособия:

  • нахождение больного на перитонеальном диализе;
  • наличие жидкости в брюшной полости (асцит);
  • увеличение печени и селезенки;
  • высокая степень ожирения.

Питание в послеоперационном периоде

Первые сутки после установки ГС питание проводят внутривенно. Через 24–48 часов после операции шприцем вводят небольшое количество физраствора для проверки проходимости стомы и герметичности швов.

Затем пациенту вводят раствор глюкозы, отвар сухофруктов без сахара, физиологический раствор. Общий объем жидкости, поступающий через ГС не должен превышать 1 литра, количество 1 порции – 50–100 мл.

При отсутствии заброса содержимого желудка в трубку и сохранении ее проходимости на 3 сутки вводят примерно 500 мл мясного бульона. В первые 5–7 дней кормление через гастростому осуществляется только шприцем и выполняется с максимально низкой скоростью.

Кормление больного через гастростому

Через 14–21 день после гастростомии общий объем ежедневного кормления доводят до 2000 мл. Подачу пищи выполняет сам пациент или его родственники в домашних условиях. Скорость введения продуктов также постепенно увеличивают. Используют два основных способа введения:

  1. Гастростома: показания и правила кормления больного через трубкуЧерез шприц. Подача происходит болюсно, т.е порциями. Скорость введения не должна превышать 30 мл/мин. Объем одной порции 200–300 мл
  2. С помощью специального дозатора или капельницы. Питание вводится непрерывно. Этот способ кормления через гастростому используют при плохой переносимости болюсного введения, особенно подходит тяжелым лежачим пациентам.

Через сформированную гастростому можно вводить следующие блюда:

  • протертые каши и супы;
  • чай;
  • компоты;
  • кисели;
  • сырые яйца;
  • бульон (мясной, рыбный);
  • овощи и фрукты в пюреобразном состоянии;
  • молоко;
  • кефир, йогурт.

Фармацевтическая промышленность выпускает специальные готовые смеси для энтерального питания, например Нутрилон, Нутриен, Нутрикомп. Их достоинство – сбалансированный состав и оптимальное соотношение витаминов и минералов.

Температура подаваемой жидкости – в районе 36–37 0С. Слишком горячая и холодная температура недопустимы.

Слишком жирные и густые продукты (кремы, сливочное масло, овсяная каша) вводить нежелательно, так как они могут закупорить трубку.

Лекарственные препараты вводятся через гастростому только в жидком или измельченном виде (в форме водной суспензии). Запрещается использовать смесь лекарств с молочными продуктами, особенно с йогуртом, так как это повышает риск закупорки трубки.

Читайте также:  Как проверить желудок без ФГС: у какого врача провериться и способы диагностики

Гастростома: показания и правила кормления больного через трубку

При питании через ГС часто наблюдаются следующие проблемы:

  1. Нарушения стула. Минимальное количество пищевых волокон, а также специальные компоненты энтерального питания приводят к развитию упорной диареи. Если стул не нормализуется необходима консультация диетолога, который поможет подобрать оптимальный рацион.
  2. Потеря веса, не связанная с основным заболеванием. В этом случае, возможно, потребуется введение более калорийной пищи или использование специальной питательной смеси.

Источник: https://GastrituNet.online/bolezni-zheludka/terapiya/operativnoe/gsm/pitanie-cherez-gastrostomu.html

Гастростома: питание и уход при БАС — Информационный портал о БАС

  • Напечатать
  • Отправить на почту

Гастростома: показания и правила кормления больного через трубку

Питание через гастростому является самым предпочтительным методом для больных БАС. Это единственный способ кормить людей сколько угодно долго по времени, в нужном количестве и без дискомфорта для самого человека.

При проведении гастростомии в желудок через переднюю брюшную стенку вводят трубку для питания. Трубка компактная, толщиной с шариковую ручку и очень гибкая. Ее не видно под одеждой.

Структура всей системы питания через гастростому выглядит так:

Гастростома: показания и правила кормления больного через трубку

Есть два способа наложения гастростомической трубки: чрескожная эндоскопическая гастростомия (ЧЭГ) и рентгенологическая гастростомия (РГ). В нашей стране накоплен опыт установки гастростом методом ЧЭГ. Рассмотрим его подробнее.

Чрескожная эндоскопическая гастростомия (ЧЭГ)

Процедура представляет собой небольшое хирургическое вмешательство под местным или легким общим наркозом.

  1. При помощи эндоскопа производится осмотр желудка, после чего под анестезией делается отверстие в передней брюшной стенке.
  2. Через это отверстие снаружи вводят проволочный направитель.
  3. Проволочный направитель прикрепляется внутри желудка к эндоскопу, а на другом конце проволоки закрепляется трубка. Таким образом, трубка вводится в желудок при помощи эндоскопа и проволочного направителя.

Вся процедура проводится под местной анестезией и занимает примерно 10—15 минут, после чего пациент может вернуться в палату и отдохнуть. В случае дискомфорта можно принять антиспазматические и легкие обезболивающие средства.

Чтобы избежать чрезмерной подвижности трубки, она прикреплена к пластмассовому диску, а на конце трубки находится специальный колпачок, закрывающий внешнее отверстие.

Узнайте, где можно провести гастростомию

Рентгенологическая гастростомия (РГ)

Эта процедура проводится пациентам, у которых в связи со слабостью дыхательной мускулатуры есть затруднения дыхания в положении лежа. РГ выполняется сидя.

  1. В желудок через носовую полость вводят тонкую назогастральную трубку.
  2. Перед процедурой или уже после (через трубку) пациенту нужно выпить белую жидкость (барий), которая видна на рентгене. Это необходимо, чтобы на рентгене отображался толстый кишечник, который важно не задеть во время процедуры.
  3. Далее через назогастральную трубку вводят воздух в желудок, чтобы тот расправился.
  4. Следующим этапом дается анестезия и делается надрез. Затем в желудок вводится непосредственно питательная трубка. Процедура контролируется с помощью рентгена.
  5. Наносится до четырех швов, которые через 10—14 дней удаляются.
  6. Извлекается назогастральная трубка. Вся процедура занимает около 60 минут.
  • Первые несколько дней необходимо меньше двигаться, так как физическая активность замедляет заживление послеоперационной раны.
  • Место установки трубки нужно держать в чистоте.
  • Первые три дня следует избегать намокания послеоперационной раны.
  • Смена стерильных салфеток проводится ежедневно в течение двух недель.
  • При возникновении покраснения и отека следует обрабатывать кожу мазью Левомеколь один раз в день до тех пор, пока отек и покраснение не спадут.
  • Первые две недели не следует за один раз вводить более 200 мл (суммарный объем жидкости и пищи).

Как осуществляется питание через гастростому?

  • Существует два способа введения пищи — через шприц и через капельницу/дозатор.
  • Введение через шприц — болюсно (то есть отдельными порциями), но со скоростью не больше, чем 30 мл в минуту и с обязательным разделением общего объема смеси, вводимой за сутки, на несколько частей.
  • Например, если общий объем зондового питания составляет 1800 мл в сутки, то правильной будет следующая схема: 300 мл, вводимые в течение 5—10 минут, и так шесть раз в день.
  • При плохой переносимости болюсного введения (тяжесть в желудке, запоры или диарея, затруднение дыхания после приема пищи, тошнота) необходимо либо увеличить кратность введения, либо уменьшить скорость введения и перейти к медленному введению смесей длительно при помощи капельниц или специальных приборов-дозаторов.

Алгоритм приема еды через гастростому

Вам потребуется 2 шприца: один — для выпускания газов, промывания гастростомической трубки и приема воды, второй — для приема пищи.

  1. Кормим болеющего в положении лежа на спине. Открываем крышку гастростомической трубки. Вставляем колбу шприца 1 (без поршня). Открываем зажим. Выпускаем газы.
  2. Закрываем зажим, вынимаем колбу.
  3. Открываем крышку, вставляем шприц 2 с едой, открываем зажим, медленно вводим еду (в течение 5 минут каждый шприц). Закрываем зажим, вынимаем пустой шприц. Вновь наполняем шприц едой и вводим также медленно. За один прием можно ввести от 1 до 2,5 шприца с едой.
  4. Вставляем шприц 1 с водой (50—70 мл, 40—45 °C). Открываем зажим. Вводим порционно, три раза. Одной рукой медленно вводим воду, второй — перетираем стенки трубки друг о друга. После введения всей воды, закрываем зажим, достаем шприц и закрываем крышку трубки.

Как ухаживать за гастростомой?

  • Всегда мойте руки до и после приема пищи и кормления.
  • Все жидкости должны вводиться через трубку. По необходимости и обычная домашняя еда, и специальное питание (Нутридринк, Нутризон и др.).
  • После приема пищи или введения лекарств, трубку необходимо промыть теплой водой (50—70 мл). Если трубка не используется в течение дня, промывайте ее утром и вечером.
  • Для очистки трубки используйте обычную питьевую воду 40—45 °C из-под крана, фильтра или кипяченую, без добавок.
  • Чтобы трубка не деформировалась зажимом, его нужно передвигать вдоль трубки вверх-вниз через день.
  • Очищайте участок кожи вокруг отверстия (стомы) и под фиксирующим кольцом с помощью антисептика — Мирамистина, Хлоргексидина, перекиси водорода — и стерильных салфеток. Убедитесь, что участок кожи и фиксирующий диск хорошо просушены. После операции повторяйте эту процедуру как минимум два раза в сутки в течение 2 недель. После заживления раны — один раз в сутки.
  • 1—2 раза в день поворачивайте трубку стомы вокруг своей оси на 360°, взявшись за ее диск. Следите, чтобы предохранительный зажим оставался на своем месте.
  • Следите за тем, чтобы фиксирующий диск находился на расстоянии около 2—3 мм от поверхности кожи. Если ваш вес изменится, то возникнет необходимость ослабить или затянуть потуже фиксирующее устройство.
  • Перед подачей питания надо выпустить газы в положении лежа, через шприц Жане пролить 30 мл воды.
  • Старайтесь не перегибать трубку и удерживайте ее вертикально во время питания.
  • Вводите пищу в трубку стомы через шприц Жане. Приготовленную еду необходимо хорошо измельчить блендером до однородной массы. Пища вводится медленно, порциями по 150—160 мл. На каждую порцию должно уходить не менее 4—5 минут. Специальное питание вводите капельно (!) с помощью специальных систем или пакетов с зондовым питанием, порциями по 150—160 мл. Соответственно, по времени на введение каждой порции требуется 30 минут и больше. После завершения приема пищи трубку стомы нужно хорошо промыть.
  • После каждого приема пищи убедитесь, что кожа вокруг стомы сухая и чистая. Если есть загрязнение или влага, необходимо очистить участок кожи и просушить его марлевой салфеткой.
  • При возникновении покраснения вокруг стомы необходимо сразу обработать кожу вокруг отверстия мирамистином или хлоргексидином и нанести на зону покраснения мазь Левомеколь или мазь Банеоцин. Повторять 2—3 раза в день до исчезновения покраснения. Обязательно сообщите о покраснении патронажной сестре Службы помощи больным БАС в Москве или Санкт-Петербурге.

Средства по уходу после установки гастростомы
1. Мирамистин, хлоргексидин, перекись водорода.
2. Мазь Бетадин.
3. Стерильные салфетки 7,5×7,5 см.
4. Дышащий пластырь, рулонный 2 м, ширина 10 см (Бинтли М, Омнификс).
5. Ватные диски прошитые.

6. Ватные палочки ушные.

Частые вопросы об использовании гастростомы

Поможет ли это вылечить БАС?

БАС будет продолжать прогрессировать независимо от типа питания, однако питание через гастростому или зонд может поддержать или увеличить вес, уменьшить общую слабость и чувство голода.

Смогу ли я что-либо принимать через рот при установленной гастростоме?

Некоторые люди с БАС продолжают принимать/пробовать пищу обычным способом, несмотря на то, что питаются с помощью гастростомы. Врач-диетолог сможет порекомендовать различные виды пищи и выбрать наиболее подходящие именно вам.

Буду ли я набирать вес?

Если вы сильно потеряли в весе, вы можете попросить диетолога помочь вам выбрать наиболее калорийные виды продуктов для восстановления. После выбора вида пищи, нужно подобрать ее количество и пропорции специально для поддержания веса на определенном уровне.

Если я не ем, необходимо ли мне следить за гигиеной рта?

О гигиене ротовой полости необходимо заботиться, даже если вы не употребляете пищу через рот. Нужно чистить зубы по крайней мере два раза в день. Остатки пищи можно удалить с языка мягкой зубной щеткой, и не забывайте полоскать рот при сухости ротовой полости.

Повлияет ли энтеральное питание на состояние моего кишечника?

Многие люди с БАС испытывают проблемы с кишечником. Существует несколько причин этого явления, например, ослабление мышц тазового дна, снижение потребления волокнистой пищи и/или жидкости.

После установки гастростомы и начала энтерального питания пройдет какое-то время, прежде чем кишечник придет в норму. Однако консистенция стула при энтеральном питании будет отличаться от той, которая бывает при нормальном способе приема пищи.

У некоторых людей начинается диарея, которую можно скорректировать, повысив уровень волокнистой пищи. Но нельзя злоупотреблять волокнистой пищей, иначе возможен запор.

Если у меня есть аллергия на некоторые виды продуктов, можно ли мне использовать энтеральное питание?

Можно. Подобрать вам необходимые и не аллергенные для вас продукты поможет диетолог. В стандартный набор питания через гастростому или зонд не входят орехи, глютен и лактоза. Вегетарианцам необходимо использовать в рационе продукты из сои.

Как мне принимать лекарства?

По возможности нужно принимать лекарства в жидкой форме. Если какое-либо лекарство недоступно в таком виде, вы можете растолочь таблетки, смешать с теплой водой и ввести в трубку шприцом.

Некоторые лекарства нельзя принимать через трубку, например, медленно рассасывающиеся.

Смогу ли я принимать душ при наличии гастростомы?

Первые три дня после установки гастростомы от душа лучше воздержаться. В течение первых трех — четырех недель вы можете принимать ванну так, чтобы уровень воды не доходил до уровня выхода трубки. По истечении этого времени вы сможете принимать душ и погружать трубку в воду, однако убедитесь, что отверстие трубки закрыто, а после контакта с водой высушите ее тщательно.

Можно ли мне плавать при наличии гастростомы?

Да. Условия такие же, как и в случае с душем.

Когда можно устанавливать гастростому или зонд?

Перед использованием данного метода рекомендуем вам посоветоваться с семьей, диетологом и лечащим врачом. Подумайте о том, какие изменения вам придется внести в свой образ жизни с таким видом питания.

Если вы все-таки решились, рекомендуем провести процедуру установки до того, как ваша ЖЕЛ будет меньше 50%, вы начнете сильно терять в весе и, тем более, перед тем, как у вас начнутся инфекционные осложнения в связи с попаданием пищи в дыхательные пути.

  • Напечатать
  • Отправить на почту

Источник: http://als-info.ru/gastrostoma-pitanie-i-uhod-pri-bas/

Гастростома: уход за гастростомой, алгоритм, процедура установки гастростомы, показания

Гастростома: показания и правила кормления больного через трубку

Одним из вариантов лечения непроходимости желудка и пищевода является наложение гастростомы. Благодаря такому вмешательству, создается искусственный ход через переднюю брюшную стенку, что позволяет пациенту нормально питаться, а врачу — проводить различные диагностические манипуляции. Операция может выполняться как при доброкачественных, так и при злокачественных заболеваниях.

Разновидности метода

Существуют временные и постоянные способы наложения гастростомы. В первом случае в желудок устанавливается резиновый катетер диаметром не более 1 см, через который вводится жидкая или полужидкая пища. Такой метод является относительно простым, но сопровождается физическим и психологическим дискомфортом для пациента, что связано с постоянным нахождением трубки в просвете желудка.

Читайте также:  Синдром раздраженного кишечника: частые причины, симптомы и лечение СРК

У каждого метода имеются свои достоинства, недостатки и особенности, поэтому выбор всегда осуществляется индивидуально.

Показания для наложения гастростомы

Метод применяется в самых разнообразных клинических ситуациях. Среди наиболее распространенных показаний к операции можно отметить:

  1. Опухолевые процессы в пищеводе и кардиальном отделе желудка, которые не могут быть вылечены путем радикальной операции из-за массивного местного распространения.
  2. Рубцовые стриктуры пищевода после травм и ожогов (с целью поддержания энтерального питания и бужирования).
  3. Заболевания центральной нервной системы, опухолевые процессы головы и шеи, инсульты, которые привели к развитию ротоглоточной дисфагии.
  4. Полная непроходимость пищевода у новорожденных (атрезия) — один из этапов подготовки к проведению пластической операции.
  5. Бронхо-пищеводные и трахео-пищеводные свищи.

Кроме показаний, у метода есть и противопоказания, которые определяются индивидуально для каждого пациента.

Эндоскопическая гастростомия

В современной хирургии для наложения гастростом применяют эндоскопическую гастростомию, осуществляется она следующим образом:

  1. Местная анестезия, при необходимости — седация пациента.
  2. Выполнение операционного доступа — эпигастральная область слева от белой линии живота. Для проведения операции необходим эффект трансиллюминации на кожу передней брюшной стенки в зоне пункции желудка. Кожа разрезается на 1 — 2 мм длиннее диаметра гастростомической трубки.
  3. Пунктирование желудка иглой — троакаром. Стилет извлекается, в желудок вводится проводник.
  4. Захват проводника эндоскопической петлей, которую предварительно вводят в просвет желудка через инструментальный канал гастроскопа.
  5. Выведение проводника через рот.
  6. Прикрепление к проводнику гастростомической трубки и ее введение в просвет желудка, затем — на переднюю брюшную стенку.
  7. Контрольный осмотр желудка при помощи эндоскопа.
  8. Ушивание раны.

Реабилитацию пациента можно начинать уже через сутки после проведения оперативного вмешательства.

Гастростома: показания и правила кормления больного через трубку

Подготовка к операции и послеоперационный период

Специфической подготовки перед наложением гастростомы не требуется. Если у пациента выявляются нарушения электролитного баланса, которые развились вследствие отсутствия адекватного энтерального питания, то предварительно выполняется их коррекция. Кроме того, перед операцией необходимо пройти лабораторное и инструментальное обследование, которое включает в себя:

  • Общий анализ крови и мочи.
  • Биохимическое исследование крови.
  • Фиброэзофагогастроскопия.
  • Электрокардиография.
  • Рентгенография органов грудной клетки и др.

За неделю до операции отменяется прием препаратов, влияющих на свертывающую способность крови. За сутки до установки гастростомы запрещен прием пищи, за 6 часов до вмешательства — воды.

В первый день после операции трубка для гастростомии остается открытой, конец ее погружают в сосуд-приемник. Затем начинают постепенное кормление через зонд, начиная с питательных смесей по 100 — 150 мл каждые 2 — 3 часа.

К концу первой недели после вмешательства начинают питание по 400 — 500 мл жидкой или полужидкой пищей 4 — 5 раз в сутки.

Если операция выполнялась на фоне тяжелого состояния пациента, то питательные смеси в первые сутки вводят капельно, с небольшими перерывами для контроля за опорожняемостью желудка. Постепенно таких больных переводят на стандартное дробное кормление.

Питание и уход за гастростомой

С целью снижения риска развития осложнений и сохранения нормального функционирования гастростомы, следует соблюдать следующие правила:

  1. Всегда промывать катетер после каждого приема пищи, а также утром и вечером. Для этого нужно использовать теплую кипяченую воду.
  2. Выпускать газы при помощи шприца Жане перед каждым кормлением.
  3. После каждого приема пищи нужно очистить кожу вокруг стомы и затем просушить ее салфеткой. Рекомендуется также регулярно обрабатывать кожу раствором антисептика.
  4. Фиксирующий диск гастростомы должен находиться на расстоянии нескольких миллиметров от поверхности кожи. При изменении веса, его нужно подтянуть или ослабить.

Питательная смесь для кормления вводится в резиновую трубку при помощи шприца Жане. Пища вводится медленно, по 100 — 150 мл каждые 5 минут. Специальные питательные смеси могут вводиться капельно.

Запись
на консультацию
круглосуточно

Источник: https://www.euroonco.ru/terms-from-a-z/gastrostoma

Уход за гастростомой с помощью современных средств

Гастростома (от греческих слов “желудок” и “проход”) — это искусственное, хирургически сформированное отверстие, представляющее собой вход в полость желудка через переднюю брюшную стенку.

Операция по созданию гастростомы делается по медицинским показаниям в случае, если кормление пациента обычным способом затруднено или невозможно. Гастростома позволяет наладить питание человека, в обход ротовой полости и пищевода. Конечно, такой способ питания сильно отличается от привычного, естественного принятия пищи.

И человеку после гастростомии необходимо научиться новым гигиеническим навыкам: особому уходу за стомой и кожей вокруг нее.

Первые 2-3 недели после операции происходит формирование свища. В это время необходимо обрабатывать кожу вокруг стомы антисептическим раствором, например Октенисепт, и использовать бактерицидные мазевые повязки с повидон-йодом ПовиТекс. Перед обработкой гастростомы предупредите пациента о предстоящих манипуляциях, расскажите, что собираетесь делать. Успокойте и приободрите.

  • ножницы;
  • антисептический раствор Октенисепт;
  • стерильную бактерицидную повязку ПовиТекс;
  • фиксирующую повязку, например Барьер или Оптимель Ролл;
  • спрей Нилтак для безболезненного удаления предыдущей повязки.
  1. Удалите предыдущую повязку, используя спрей Нилтак для растворения клейкого слоя.
  2. Обработайте кожу вокруг отверстия гастростомы антисептическим раствором Октенисепт.
  3. Аккуратно, придерживая наружный фиксирующий диск гастростомы, поверните трубку на 360 градусов. Это необходимо для правильного формирования свищевого прохода.
  4. Вскройте упаковку бактерицидной повязки ПовиТекс. Не снимая защитного слоя, отрежьте кусок повязки размером 5х5см и сделайте на нем разрез до середины (в виде штанишек).
  5. Снимите защитный слой и наложите повязку ПовиТекс на кожу под наружный фиксирующий диск гастростомы.
  6. Зафиксируйте повязку при помощи широкого пластыря Оптимель Ролл, или послеоперационной повязки Барьер, сделав на ней аналогичный разрез.
  • Не накладывайте повязку поверх фиксатора во избежание раздражения и образования пролежня.
  • Не используйте спиртовые растворы для обработки гастростомы.
  • При каждой обработке проводите осмотр кожи вокруг гастростомы. При появлении признаков воспаления, обратитесь к врачу.
  • Не принимайте ванну в течение трех недель после гастростомии.

Не забывайте мыть руки перед приемом пищи/кормлением.

  1. Питание вводится через трубку гастростомы в жидком виде. Дробно, небольшими порциями. Или с помощью специального дозатора (по назначению врача).
  2. После кормления и после приема лекарств промывайте трубку гастростомы небольшим количеством теплой кипяченой воды.
  3. Убедитесь, что кожа вокруг стомы чистая и сухая, после каждого приема пищи. При необходимости очистите кожу гидрофильным маслом Таму-Таму и водой. Не оставляйте кожу вокруг стомы мокрой, во избежание мацерации. Просушите ее мягкой салфеткой.
  4. Обрабатывайте кожу под фиксатором при помощи антисептического раствора Октенисепт или другого бесспиртового антисептика не реже одного раза в день.
  5. Для защиты кожи от влаги и загрязнения используйте спрей-плёнку Силессе.
  6. При появлении на коже раздражения, обратитесь к врачу. Для заживления кожи можно использовать крем Детский Таму-Таму с содержанием цинка и масла Таману.

Гастростома: показания и правила кормления больного через трубку

Борисов Валерий Сергеевич

Хирург-комбустиолог, кандидат медицинских наук, старший научный сотрудник отделения острых термических поражений НИИСП им.Склифосовского.

Источник: https://kama-med.ru/blogs/blog/uhod-za-gastrostomoy

Уход за гастростомой, алгоритм

Уход за гастростомой. Гастростома — это желудочный свищ на передней брюшной стенке. Целью наложения гастростомы является питание пациента. Цель. Предотвращение мацерации кожи вокруг стомы. Показания.

Выполняется после каждого кормления через гастростому. Оснащение.

Стерильные марлевые салфетки и шарики; почкообразные тазики для стерильных и использованных шариков; стерильные пинцет, ножницы, шпатель; раствор фурацилина 1:5 000 или 3 % раствор перекиси водорода; 96 % спирт; паста Лассара, цинковая мазь или дерматоловая паста (изолирующие мази); шприц Жане.

Техника выполнения ухода за гастростомой

При гастростомии на переднюю брюшную стенку выводят резиновую трубку (или пуговичный зонд) для введения пациенту пищи в желудок. Трубку, как правило, пришивают к коже. В перерывах между введениями пищи трубку перевязывают или накладывают на нее зажим.

Для кормления через гастростому в трубку вставляют воронку, в которую медленно вливают заранее приготовленную подогретую до +35…+40°С жидкую пищевую смесь. Обычно используют высококалорийные продукты: яйца, сметану, масло, сливки, протертое мясо, овощи, соки и т.д.

После каждого введения пищи через гастростомическую трубку необходимо: 1) положить в тазик несколько ватных шариков и залить раствором фурацилина или перекиси водорода; 2) обработать шариками, надетыми на пинцет, кожу вокруг трубки, затем обработать кожу вокруг стомы шариком, смоченным спиртом; 3) нанести на кожу вокруг трубки с помощью шпателя изолирующую мазь; 4) наложить сухую асептическую повязку, для чего стерильную салфетку разрезают на две части до половины и, раздвинув, кладут вокруг трубки, вторую салфетку кладут с другой стороны;

5) зафиксировать повязку пластырем или с помощью пояса из ткани с отверстием для трубки.

Уход за гастростомой

Примечания. После введения через трубку пищевых смесей ее необходимо промыть небольшим количеством кипяченой воды во избежание развития микрофлоры.

При нарушении проходимости трубку можно попытаться осторожно промыть кипяченой водой с помощью шприца Жане, делая возвратно-поступательные движения поршнем шприца, присоединенного к трубке.

В случаях выпадения гастростомической трубки из свища об этом срочно сообщают врачу.

Источник: http://sestrinskoe-delo.ru/manipulyatsii/uchod-za-gastrostomoy-algoritm

Кормление больного через гастростому

Зондовое питание

Питание зондовое — один из видов искусственного введения пищевых веществ в организм при невозможности или затруднении приема пищи через рот. Различают внутрижелудочное зондовое питание, осуществляемое через назогастральный зонд или через гастростому, и внутрикишечное, или энтеральное, зондовое питание, проводимое с помощью назоинтестинального зонда или через еюностому.

Показанием для зондового питания являются: нарушение акта глотания при инсульте, острых полирадикулоневритах, миастении, опухолях ствола мозга, энцефалитах различной этиологии, тяжелых черепно-мозговых травмах, нейротоксикозах (ботулизм, столбняк); повреждения и операции в ротоглоточной зоне; переломы челюстей; определенные патологические состояния пищеварительного тракта, например ожоги и рубцовые изменения пищевода, непроходимость выходного отдела желудка различной этиологии; анорексия, связанная с химиотерапией, сепсисом, обширными ожогами.

Противопоказания: непроходимость, парез или инфаркт кишечника, нарушение всасывательной способности тонкой кишки.

Для зондового питания применяют пищевые смеси, которые условно можно разделить на три группы. К первой группе относятся смеси, приготовляемые из натуральных продуктов; они подвергаются высокодиспергированной гомогенизации.

Часто применяются гомогенизированные мясные и овощные диетические консервы. Смеси готовятся в пищеблоке больницы.

Недостатки этих смесей: несбалансированность по основным пищевым веществам, неполноценность по витаминному и минеральному составу и высокая вязкость, затрудняющая применение через зонды малых сечений.

Полноценные смеси, специально выпускаемые для зондового питания отечественной промышленностью («Инпитан», «Оволакт» и др.), обладают существенными преимуществами по сравнению со смесями больничного приготовления.

Их состав точно известен, они имеют небольшую вязкость, что способствует введению через зонды малого диаметра, могут быть приготовлены в течение нескольких минут, учет их потребления весьма прост. Эти смеси полностью обеспечивают потребности организма в основных пищевых веществах.

Их вырабатывают из белков молока, яичного белка, растительного масла, кукурузной патоки с добавлением водо- и жирорастворимых витаминов, макро- и микроэлементов. Энергетическая ценность смесей: белок — 12—15 —; жиры — 30—37 —; углеводы 50—55 —. Белок в этих смесях находится в высокомолекулярной форме, и поэтому их часто называют полимерными.

Некоторые смеси (например, «Инпитан») не содержат лактозу в связи с тем, что часть больных ее не переносит из-за нарушения расщепления последней в тонкой кишке. Смеси выпускают в жидком виде и в виде порошка, который перед использованием разводят теплой кипяченой водой.

Читайте также:  Перистальтика кишечника: симптомы и способы восстановления здоровья ЖКТ

Энергетическая ценность готовых для употребления смесей составляет 4,18 кДж (1 ккал) на 1 мл раствора при введении в тонкую кишку и 4,18—8,36 кДж — при введении в желудок. Полимерные смеси показаны больным без резко выраженных нарушений пищеварения (нарушение акта жевания и глотания, при анорексии, после оперативных вмешательств на пищеводе и желудке и т.д.). Они могут использоваться в качестве единственного источника питания длительное время (многие месяцы).

Вторая группа — гидролизованные пищевые смеси, составляющие моно- и олигомерные диеты. В них белок и углеводы находятся в гидролизованной форме.

Эти диеты содержат все (незаменимые и заменимые) аминокислоты (или гидролизаты белка), простые сахара, олигосахариды, эссенциальные жирные кислоты, растительные масла и широкий набор витаминов, макро- и микроэлементов.

Эта группа смесей характеризуется малым содержанием балластных веществ, высокой осмотичностью и отсутствием лактозы. Они не требуют активного переваривания и легко всасываются. Выпускаются в виде порошка, который перед употреблением разводят водой согласно рекомендациям.

Гидролизованные пищевые смеси назначают больным с нарушенным пищеварением (резко выраженная недостаточность экзокринной функции поджелудочной железы, обширные резекции тонкой кишки, тонкокишечные свищи и др.). Из-за высокой осмотичности диет нередко наблюдаются побочные явления в виде тошноты, демпинг-синдрома, диареи.

Третья группа — питательные модули. Они состоят из какого-либо одного компонента — белка, жира, углевода. Эти препараты служат для добавления к основному рациону с целью обеспечения потребностей больных, нуждающихся в повышенном количестве того или иного пищевого вещества.

В определенной мере к модулям относятся энпиты — сухие молочные смеси, обладающие высокой биологической ценностью и хорошей усвояемостью. На их основе при необходимости готовят и полимерную смесь.

Энпиты выпускаются промышленностью в виде порошка, который разводят водой до определенной концентрации (энпит жировой, энпит противоанемический и др.).

В таблице представлен состав основных смесей, используемых в зондовом питании.

Состав смесей для зондового питания на 4186 кДж (1000 ккал)

Пищевые вещества, входящие в смеси Вид смеси
«Инпитан» «Оволакт» энпит белковый энпит жировой
Белок, г 42,5 113,7 35,4
Жир, г 32,5 70,4
Углеводы, г 67,2 59,4
Минеральные вещества, мг:
натрий
калий
кальций
фосфор
магний
марганец
железо
медь 0,8
цинк
йод 0,7 0,1
фтор 0,4 0,1
хром 0,015 0,1
Витамины, мг:
А 0,68 0,6 0,29 0,66
D2 0,005 0,06 0,019 0,045
Е 5,3 12,2
С 79,4
К 0,3 0,2
фолиевая кислота 0,15 0,25
В1 1,6 2,65
В2 1,5 5,78 4,3
РР 22,6 16,2
В6 2,4 1,5 2,65 1,8
кобаламин 0,005 0,015
пантотеновая кислота
холин

Во всех случаях зондового питания следует начинать с осторожностью, постоянно наблюдая, как больной переносит его. Количество смеси, вводимое за сутки, определяется состоянием больного; как правило, оно составляет 125,4—188,1 кДж (30—45 ккал) на 1 кг массы тела.

В первые 2—3 дня концентрацию пищевой смеси уменьшают до 2,09 кДж (0,5 ккал/мл), а объем — до 1000—1200 мл при скорости введения 40—50 мл/ч (в тонкую кишку). Если такой режим зондового питания не вызывает побочных явлений (метеоризм, диарею, боль в животе и др.), то скорость введения и объем пищевой смеси постепенно увеличивают.

В дальнейшем в соответствии с переносимостью и потребностью организма увеличивают и концентрацию пищевой смеси.

Вводить такие смеси можно с помощью обычной системы для капельных вливаний. Однако при этом не удается поддерживать постоянную скорость вливания. Использование современных перистальтических насосов для зондового питания обеспечивает подачу заданного объема смеси с необходимой скоростью в различных режимах.

Назогастральное пищевые зонды более физиологично проводить в прерывистом (фракционном) режиме, когда в течение 10—40 мин вводится 120—480 мл смеси с последующим интервалом от 1 до 8 ч. Введение смеси в кишку осуществляется в постоянном капельном режиме в объеме 30—50 мл на 1 кг массы тела в сутки.

Во многих клиниках для зондового питания досих пор используют резиновые и полихлорвиниловые зонды, обладающие рядом отрицательных свойств.

Во-первых, эти зонды имеют большой наружный диаметр (5—6 мм), что причиняет неудобство больному.

Кроме того, полихлорвиниловые зонды при контакте с питательными смесями и секретом пищеварительного канала затвердевают, следствием чего могут быть пролежни стенки кишки и ее перфорация. Поэтому их можно вводить лишь на 3—4 дня.

Современные зонды из полиуретана и силикона имеют наружный диаметр 2,6—3,2 мм, не затвердевают в течение нескольких месяцев, хорошо переносятся больными и почти не вызывают осложнений. Длина назогастрального зонда 70—80 см, назоеюнального — 120— 140 см. Трансназально зонд устанавливают обычным способом.

Кроме того, зонд проводят интраоперационно или с помощью эндоскопа (рядом с эндоскопом или через биопсийный канал). У больных в коматозном состоянии зонд с мандреном направляют в пищевод с помощью ларингоскопа.

Контроль правильного положения зонда осуществляется путем отсасывания шприцем желудочного содержимого, быстрым введением воздуха с одновременной аускультацией шума в эпигастральной области либо рентгенологически.

Для предупреждения закупорки зонда застывшей питательной смесью его необходимо промывать 20 мл кипяченой воды каждые 4—6 ч и сразу после прекращения введения смеси. В случае закупорки зонда его следует заменить.

Возможны три вида осложнений зондового питания: со стороны желудочно-кишечного тракта — рефлюкс, рвота, аспирация, диарея, метеоризм (обусловленные большой скоростью введения, использованием гиперосмолярных, содержащих лактозу, бактериально загрязненных смесей); связанные с зондом — неправильная установка, скручивание зонда, разрыв его стенки, закупорка, пролежень стенки носоглотки, кишки, перфорация, кровотечение (при использовании полихлорвиниловых зондов большого диаметра); метаболические — гипо- и гиперкалиемия, гипергликемия, электролитные нарушения, так называемый синдром зондового питания (комбинация гипертонической дегидратации, гипернатриемии, гиперхлоремии, гиперосмолярности и гипераммониемии вследствие длительного применения гиперосмолярных смесей и отсутствия постоянного контроля водно-электролитного баланса).

Зондовое питание детей проводят через зонды диаметром 1,7—2,6 мми длиной 40—60 см.

Учитывая небольшой объем желудка и функциональные особенности желудочно-кишечного тракта, введение питательной смеси осуществляют со скоростью от 5 до 60 мл/ч.

Объем питательной смеси для детей первых 2 лет жизни составляет 100—75 млна 1 кг массы тела в сутки, старше 2 лет — 75—50 мл на 1 кг массы тела в сутки. Применяют адаптированные смеси и режим питания соответственно возрасту ребенка.

Кормление больного через гастростому

Данную операцию (наложение гастростомы) производят при непроходимости пищевода и стенозе (сужении) привратника. Гастростама в переводе с греческого (gaster — желудок, stoma — рот, отверстие) — «свищ желудка».

Гастростомическая трубка представляет собой резиновую трубку, выход которой обычно

располагается в области левой прямой мышцы живота.

Методика кормления через гастростому проста: к свободному концу зонда присоединяют воронку, через которую малыми порциями (50 мл) 6 раз в сутки вводят в желудок подогретую жидкую пищу.

Постепенно объем вводимой пищи увеличивают до 25-500 мл, а число кормлений уменьшают до 4 раз. Иногда больному разрешают самостоятельно разжевать пищу, затем ее разводят в стакане с жидкостью и уже в разбавленном виде вливают в воронку.

При таком варианте кормления сохраняется рефлекторное возбуждение желудочной секреции.

  • Как ухаживать за гастростомой?
  • · Перед и после приема пищи или введением лекарств трубку промывают водой (25-50 мл); если трубка не использовалась в течение дня, промывку проводят каждые 8 часов.
  • · Для очистки трубки можно использовать обычную столовую негазированную воду, но только не сладкую.

· Никакие жидкости, кроме йогурта и жидкой пищи, не должны вводиться через трубку. Это может привести к ее повреждению или закупорке.

· Всегда мойте руки до и после приема пищи.

· Следите, чтобы предохранительный зажим оставался на своем месте. По положению предохранительного зажима можно определить, правильно ли установлен внешний ограничительный диск катетера; кроме того благодаря предохранительному зажиму зонд возвращается на прежнее место после ухода за раной.

· Очищайте участок кожи вокруг отверстия (стомы) и под фиксирующим устройством с помощью антисептика — мирамистина или хлоргексидина — и марли. Убедитесь, что участок кожи и фиксирующее устройство хорошо просушены. Повторяйте эту процедуру как минимум один раза в день.

· Каждый день поворачивайте зонд на 180⁰ вокруг своей оси и двигайте его вверх и вниз (минимум на 1,5 см), чтобы он не прилипал к стенкам стомы. Следите, чтобы синий предохранительный зажим оставался на своем месте.

  1. · Следите за тем, чтобы внешний диск находился на расстоянии около 5 мм от поверхности кожи (если ваш вес изменится, то возникнет необходимость ослабить или затянуть потуже фиксирующее устройство).
  2. · Перед подачей питания проверяйте положение зонда.
  3. · Старайтесь не перегибать стому.
  4. · Для введения в гастростому дробите необходимый объем пищи на несколько (3-5) приемов.
  5. · Вводите пищу в стому шприцом Жане или капельно (специальные системы и готовые пакеты с зондовым питанием), медленно небольшими порциями.

· Не вводите в стому трудно промываемые или очень жирные, липкие продукты (например, сливочное масло, геркулесовую кашу и пр.). Это крайне затруднит или сделает невозможным ее промывание.

· После каждого приема пищи убедитесь, что кожа вокруг стомы сухая и чистая. Если есть загрязнение или влага, необходимо очистить участок кожи и просушить марлевой салфеткой.

При возникновении покраснения вокруг стомы необходимо сразу обработать кожу вокруг отверстия и зону покраснения пастой Лассара или салицилово-цинковой пастой – 2-3 раза в день до исчезновения покраснения.

Важно!Необходимо сохранять кожу вокруг стомы и под фиксирующим устройством сухой, так как постоянное намокание приведет к повреждению кожи.

Список использованной литературы:

1. Братусь В.Д., Бутылин Ю.П. и Дмитриев Ю.Л. Интенсивная терапия в неотложной хирургии, с. 112, Киев, 1989

2. Попова Т.С. и Тамазашвили Т.Ш. Энтеральное зондовое, питание хирургических больных. Хирургия, № 3, с. 120, 1986

3. Сысоев Ю.А. и Нестерин М.Ф. Энтеральное питание, Вопр. питания, № 3, с. 3, 1985

4. Цацаниди К.Н. и др. Смеси для энтерального питания при операциях на желудочно-кишечном тракте. Хирургия, №3, с. 119, 1987

5.http://mndfund.ru/living_with_als_bdn/information_on_the_bas_db/information_materials/detail.php?ELEMENT_ID=184

Рекомендуемые страницы:

Источник: https://poisk-ru.ru/s56660t1.html

Ссылка на основную публикацию
Adblock
detector