Перфоративная язва желудка и двенадцатиперстной кишки: что это такое и как лечить болезнь?

Перфоративная язва желудка и/или двенадцатиперстной кишки – жизненно опасное состояние, характеризующееся нарушением целостности соответствующего органа с проникновением его содержимого в брюшную полость. Патология может приводить к развитию разлитого перитонита, сепсиса и смерти, поэтому требует неотложного лечения.

Перфоративная язва желудка и двенадцатиперстной кишки

Перфоративная язва желудка или 12-перстной кишки – клиническая ситуация, которая сопровождается попаданием содержимого указанных органов в брюшную полость вследствие лизиса стенки органа.

В дальнейшем происходит воспаление брюшины с развитием разлитого перитонита. Массивная интоксикация ведет к заражению крови (сепсис) и полиорганной недостаточности.

Отсутствие адекватной медицинской помощи в 99% случаев становится причиной летального исхода.

Перфорация язвы имеет классическую клиническую картину, в которой выделяют три фазы:

  • Первичный шок (1-6 часов). Все начинается с «кинжальной» боли, которая знаменует разрыв стенки органа. Пациента может тошнить, появляется рвота, происходит потеря сознания. В ответ на это ускоряется частота сердечных сокращений, падает артериальное давление.
  • Период мнимого благополучия (6-12 часов). Организм частично компенсирует патологические процессы. Пациент начинает чувствовать себя лучше. Пропадает боль, стабилизируются показатели ЧСС и АД. Однако в этот период активно нарастает интенсивность воспалительного процесса в брюшной полости из-за попадания содержимого желудка/кишки.
  • Абдоминальный сепсис (12-24 часа). Развивается перитонит с полиорганной недостаточностью. Пациент может впасть в кому, нарастает общая интоксикация, дестабилизируется функция практически всех органов и систем.

Диагностика

Экспресс диагностика перфоративной язвы желудка или 12-перстной кишки хирургами Центра «СМ-Клиника» проводится сразу же после знакомства с пациентом.

На основе жалоб и физикального осмотра наши врачи устанавливают предварительный диагноз и госпитализируют больного в реанимационное отделение.

Для точной верификации патологии хирурги проводят УЗИ живота, рентгенографию органов брюшной полости, фиброэзофагогастродуоденоскопию (ФЭГДС) и диагностическую лапароскопию, которая может перейти в лечебную.

Предоперационная подготовка пациента включает также ряд лабораторных и инструментальных исследований. Проводятся консультации смежных специалистов. Анестезиолог осматривает пациента, оценивает риски анестезии и подбирает наиболее оптимальный вариант обезболивания.

Методом лечения перфоративной язвы является хирургическая операция, которая может быть выполнена 2-мя путями: лапароскопическим и лапаротомическим.

При лапароскопической методике пациенту через прокол в области пупка нагнетают углекислый газ (карбоксиперитоеум), проводят осмотр брюшной полости с определением дальнейшей тактики операции. При обнаружении отверстия диаметром 0.5-0.7 см производят его ушивание, санацию, дренирование брюшной полости.

При возникновении трудностей во время лапароскопической операции переходят на верхнесрединную лапаротомию, предусматривающую вскрытие брюшной полости традиционным большим разрезом. Дальше перфоративное отверстие ушивается или закрывается сальником на ножке. Возможен также вариант проведения первичной резекции желудка или иссечения язвы с пилоропластикой и с различными вариантами ваготомии.

Преимущества обращения в Центр хирургии «СМ-Клиника»

  • Круглосуточная помощь Центр хирургии «СМ-Клиника» работает даже ночью. При возникновении описанных симптомов больные могут вызвать бригаду «скорой» помощи для экстренной госпитализации и оказания необходимой помощи.
  • Профессиональные хирурги Каждый из хирургов нашего центра имеет огромный опыт проведения операций в абдоминальной хирургии. Профессионализм врачей и современное оборудование позволяют добиваться хороших результатов лечения.
  • Быстрая диагностика и качественное лечение Наши хирурги в кратчайшие сроки устанавливают окончательный диагноз и начинают соответствующую предоперационную подготовку. Вся документация заполняется в электронном варианте в сжатые сроки. Главное – максимально быстро доставить пациента в операционную и начать специализированное лечение.
  • Комфорт и полный пакет услуг Операция при наличии перфоративной язвы устраняет угрозу жизни. В послеоперационном периоде больные пребывают в комфортабельных палатах. Наши врачи для каждого пациента разрабатывают терапевтические программы, направленные на улучшение качества жизни и предотвращение возможных рецидивов.

Источник: https://centr-hirurgii.ru/surgery/abdominalnaya-khirurgiya/ekstrennaya-obshchaya-khirurgiya/perforativnaya-yazva-zheludka-i-dvenadtsatiperstnoy-kishki/

Прободная язва

Прободная язва – тяжелое осложнение язвенной болезни желудка или двенадцатиперстной кишки, когда в месте язвы образуется сквозное отверстие, через которое содержимое попадает в брюшную полость и приводит к развитию перитонита.

Чаще всего прободение происходит в начальных отделах двенадцатиперстной кишки и в дистальном отделе желудка.

Помимо прободной язвы желудка и двенадцатиперстной кишки подобные осложнения встречаются при локализации язв в пищеводе, тонком и толстом кишечнике, однако случается это крайне редко.

Прободной язвой осложняется примерно 15% всех случаев язвенной болезни. Язвенной болезнью и ее осложнениями страдают люди любого возраста и пола, однако в большей степени ей подвержены мужчины 20–40 лет.

Перфоративная язва желудка и двенадцатиперстной кишкиПрободная язва – это образование сквозного дефекта в стенке желудка или двенадцатиперстной кишки

Причины и факторы риска

Основной непосредственной причиной перфорации является хроническая язвенная болезнь в запущенном состоянии, не получающая надлежащего лечения. Язвенную болезнь относят к полиэтиологичным заболеваниям, т. е. возникающим под влиянием сразу нескольких причин. Необходимым условием ее развития служит инфицирование Helicobacter pylori, а к способствующим факторам относят:

  • наследственную предрасположенность;
  • заболевания желудочно-кишечного тракта (гастрит, панкреатит и др.);
  • систематические нарушения пищевого режима (нерегулярное, несбалансированное питание, злоупотребление пищей, раздражающей слизистую оболочку пищеварительного тракта);
  • снижение иммунитета;
  • злоупотребление алкоголем;
  • курение;
  • чрезмерное физическое и психо-эмоциональное напряжение в течение длительного времени;
  • длительное воздействие ряда медикаментозных препаратов (например, глюкокортикостероидов, нестероидных противовоспалительных средств и т. д.).

Реже прободная язва возникает как осложнение тяжелых острых состояний – химических ожогов пищеварительного тракта, отравлений ядовитыми веществами, инсульта, инфаркта и др.

Прободная язва является жизнеугрожающим состоянием, примерно в 8% случаев завершающимся летальным исходом даже при условии своевременной диагностики и вовремя проведенного хирургического лечения.

Формы заболевания

В зависимости от этиологии:

  • перфорация острой язвы;
  • перфорация хронической язвы;
  • перфорация злокачественной опухоли в полом органе;
  • перфорация при нарушении местного кровообращения;
  • перфорация при паразитарных инвазиях.

В зависимости от локализации выделяют прободные язвы:

  • пищевода;
  • желудка;
  • двенадцатиперстной кишки;
  • тонкого кишечника;
  • толстого кишечника;
  • сочетанные.

Прободную язву желудка, в свою очередь, подразделяют на перфорацию малой или большой кривизны желудка, передней или задней стенки желудка, в теле желудка или в кардиальном, препилорическом, пилорическом, антральном отделе. Прободная язва двенадцатиперстной кишки может быть бульбарной или постбульбарной.

По клинической картине:

  • типичная – прободение в брюшную полость;
  • атипичная (прикрытая, т. е. перфорация прикрывается каким-либо органом) – прободение происходит в большой или малый сальник, сальниковую сумку, забрюшинную клетчатку, межспаечную полость.

Прободение язвы может сопровождаться кровотечением в желудочно-кишечный тракт или в полость брюшины.

Стадии заболевания

В клинической картине заболевания выделяют следующие стадии:

  1. Химический перитонит (абдоминальный шок, первичный шок).
  2. Бактериальный перитонит (серозно-фиброзный перитонит и системная реакция, период мнимого благополучия).
  3. Разлитой гнойный перитонит (тяжелый абдоминальный сепсис).

В целях профилактики образования прободной язвы показаны своевременная диагностика и лечение язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки.

Симптомы прободной язвы

Прободная язва проявляет себя внезапной острой и сильной, так называемой кинжальной болью в эпигастрии. Боль иррадиирует в левую часть живота, надключичную область, лопатку и левое плечо. Для прободной язвы двенадцатиперстной кишки характерна локализация боли в правом подреберье, затем распространяющейся на весь живот.

При перфорации язвы желудка перитонит развивается быстрее, поскольку дополнительным агрессивным фактором содержимого, излившегося в брюшную полость, выступает желудочный сок. Интенсивная боль заставляет пациента принять вынужденное положение – лежа на боку с поджатыми ногами (поза эмбриона).

Отмечаются бледность кожных покровов, холодный пот, снижение артериального давления, учащенное поверхностное дыхание (тахипноэ), заостряются черты лица. Мышцы передней брюшной стенки напряжены (этот симптом обычно отсутствует у лиц, находящихся в состоянии алкогольного опьянения, у ослабленных пациентов и у страдающих ожирением), мягкая пальпация усугубляет болевые ощущения.

Живот в процессе дыхания не участвует. В брюшной полости обнаруживается свободный газ, что определяется при простукивании (перкуссии) нижнего края реберных дуг.

Перфоративная язва желудка и двенадцатиперстной кишки Прободная язва проявляет себя острой и сильной болью в эпигастрии

В стадию бактериального перитонита процесс переходит примерно через 6 часов от начала болевого приступа. Интенсивность симптомов прободной язвы в этот период уменьшается, однако нарастают признаки интоксикации. Давление снижается еще больше, отмечается тахикардия, может подняться температура тела. Признаки присутствия свободного газа в брюшной полости становятся более явными.

Если не оказана медицинская помощь, примерно через 12 часов после прободения язвы начинается стадия тяжелого абдоминального сепсиса. Общее состояние при этом резко ухудшается, становятся ярко выраженными признаки интоксикации.

У больного наблюдается сильная рвота, приводящая к обезвоживанию организма, сухость кожных покровов, подъем температуры тела вначале до фебрильных значений, затем ее снижение, пониженное кровяное давление, нарастание тахикардии, увеличение живота, олиго- или анурия.

Читайте также:  Вред и польза сельдерея для организма человека: калорийность и БЖУ продукта

Пациент становится вялым, апатичным, контакту доступен ограниченно, позже наступает коматозное состояние.

При прободении язвы в головку поджелудочной железы отмечается сильное кишечное кровотечение и рвота кровью. Атипичное прободение язвы в толщу большого или малого сальника сопровождается умеренной болью в животе без четкой локализации, мышечное напряжение при этом выражено не столь резко, как при типичной форме патологии.

Диагностика

Диагностика прободной язвы основывается на данных, полученных при объективном осмотре, сборе жалоб и анамнеза, а также в результате инструментально-лабораторного обследования, в которое включаются:

Перфоративная язва желудка и двенадцатиперстной кишки УЗИ желудка – один из методов диагностики прободной язвы

Необходима дифференциальная диагностика с прободением опухоли желудка, абдоминальной формой инфаркта миокарда, флегмоной желудка, острым панкреатитом, острым аппендицитом, острым нарушением мезентериального кровообращения, разрывом аневризмы брюшной аорты, плевритом и пр. Точная дифференциальная диагностика может быть проведена только в первые часы после пенетрации язвы. В последующем клиническая картина заболевания сглаживается, так как преобладающими становятся признаки перитонита.

Прободной язвой осложняется примерно 15% всех случаев язвенной болезни.

Лечение прободной язвы

При прободной язве показано экстренное оперативное вмешательство. Консервативное лечение прободной язвы неэффективно и чревато развитием многочисленных осложнений, вплоть до летального исхода.

Консервативная терапия проводится при невозможности немедленного проведения операции и заключается в освобождении кишечника от содержимого, антибактериальной терапии, инфузионной терапии (поддержание жизненно-важных функций организма и профилактика дальнейшего инфицирования).

Перфоративная язва желудка и двенадцатиперстной кишки При прободной язве показано экстренное хирургическое вмешательство

В ходе дооперационной подготовки больного проводят эвакуацию содержимого желудка, катетеризацию мочевого пузыря, нормализацию кровяного давления. Тактика хирургического лечения зависит от локализации прободной язвы, формы и стадии заболевания. По показаниям применяются следующие методы оперативного вмешательства:

  • ушивание прободения открытым или лапароскопическим способом;
  • резекция желудка;
  • ваготомия с иссечением прободной язвы и пилоропластикой;
  • пилороантрумэктомия со стволовой ваготомией;
  • ушивание прободения в сочетании с селективной проксимальной ваготомией.

Возможные осложнения и последствия

При несвоевременном обращении за медицинской помощью могут развиться тяжелые гнойные осложнения прободной язвы, в том числе генерализованный сепсис. Подобные состояния несут угрозу жизни.

Послеоперационными осложнениями прободной язвы могут стать:

  • бронхопневмония;
  • перитонит;
  • несостоятельность швов с повторным выходом кишечного содержимого в полость брюшины;
  • желудочно-кишечные кровотечения;
  • нарушение эвакуаторной функции желудка.

Более других подвержены риску развития послеоперационных осложнений прободной язвы пациенты с иммунодефицитом и лица преклонного возраста.

Прогноз

Прободная язва является жизнеугрожающим состоянием, примерно в 8% случаев завершающимся летальным исходом даже при условии своевременной диагностики и вовремя проведенного хирургического лечения. Рецидивы при этом отмечаются менее чем в 2% случаев.

При проведении хирургического вмешательства через 12 часов от момента дебюта заболевания и позже послеоперационная летальность увеличивается до 20–40%.

Лечение прободной язвы на стадии разлитого перитонита часто является запоздалым и не имеет положительного эффекта.

Профилактика

В целях профилактики образования прободной язвы показаны своевременная диагностика и лечение язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки. Мерой неспецифической профилактики является поддержание на должном уровне защитных сил организма путем рационального питания, отказа от вредных привычек, соблюдения оптимального режима сна и отдыха и т. п.

Источник: https://www.neboleem.net/probodnaja-jazva.php

Прободная язва желудка

Перфоративная язва желудка и двенадцатиперстной кишки

Прободная язва желудка – сквозное повреждение стенки желудка, возникающее на месте острой либо хронической язвы. Данное состояние относится к симптомокомплексу «острого живота». Клинически проявляется интенсивной болью в животе, доскообразным напряжением передней брюшной стенки, лихорадкой, тахикардией, рвотой. Поставить правильный диагноз помогут эзофагогастродуоденоскопия, УЗИ и КТ органов брюшной полости, обзорная рентгенография органов брюшной полости, диагностическая лапароскопия. Лечение преимущественно хирургическое, дополняется антисекреторной, дезинтоксикационной и антихеликобактерной терапией.

Прободная язва желудка формируется в основном у лиц трудоспособного и пожилого возраста. К счастью, данное осложнение встречается достаточно редко – не более двух случаев на 10000 населения.

Несмотря улучшение диагностики и усовершенствование антихеликобактерной терапии, частота перфораций при язвенной болезни с годами увеличивается. Среди всех осложнений язвенной болезни желудка перфоративная язва занимает не менее 15%, а в целом это состояние развивается у каждого десятого пациента с язвенным анамнезом.

Среди больных с перфорацией желудка язвенного генеза мужчин в десять раз больше, чем женщин. Прободение желудка является одной из основных причин смертности при язвенной болезни. Исследования в области гастроэнтерологии показывают, что прободение язвы желудка развивается в три раза чаще, чем перфорация язвы ДПК.

Ретроспективный анализ историй болезни указывает на то, что около 70% прободных язв являются «немыми», т. е. до перфорации никак клинически не проявляются.

Перфоративная язва желудка и двенадцатиперстной кишки

Прободная язва желудка

К факторам риска данного состояния принадлежат наличие острой или хронической язвы желудка, верифицированную хеликобактерную инфекцию (у 60-70% пациентов). К более редким причинам формирования прободной язвы желудка относят нарушение деятельности желез внутренней секреции, атеросклероз, недостаточность кровообращения, тяжелые дыхательные расстройства с развитием ишемии внутренних органов.

Прободная язва желудка протекает в три стадии. Начальная стадия длится до 6 часов после прободения; в этой фазе кислый сок из желудка попадает в брюшную полость, вызывая сильное химическое повреждение брюшины, проявляющееся внезапной интенсивной болью в животе.

Вторая фаза (6-12 часов после прободения) характеризуется интенсивной продукцией экссудата, который разбавляет соляную кислоту, что приводит к уменьшению боли в животе.

В третьей фазе (от 12 часов до суток после прободения) развивается гнойный перитонит, формируются межкишечные абсцессы.

Прободные язвы желудка классифицируют по:

  • этиологии (прободение хронической или острой язвы);
  • расположению (на кривизне желудка, в антруме, кардии либо пилорусе, теле желудка);
  • клинической форме (классическая – прорыв в свободную брюшную полость; нетипичная – в сальник, клетчатку забрюшинного пространства, отграниченную спайками полость; комбинация с желудочным кровотечением);
  • стадии перитонита (химического, бактериального, разлитого гнойного).

Прободной язве желудка присущи несколько признаков: язвенная болезнь желудка в анамнезе, внезапная интенсивная боль в животе, доскообразное напряжение брюшной стенки, значительная болезненность при пальпации живота. При опросе примерно каждый пятый пациент отмечает усиление болей в желудке за несколько дней до перфорации.

Иррадиация боли зависит от положения прободной язвы желудка: в руку (плечо и лопатку) справа при пилородуоденальной язве, слева – при расположении дефекта в области дна и тела желудка.

При прорыве язвы задней стенки желудка соляная кислота изливается в клетчатку забрюшинного пространства или сумку сальника, поэтому болевой синдром практически не выражен.

При осмотре обращает на себя внимание вынужденное положение с приведенными к животу коленями, страдальческое выражение лица, усиление боли при движениях.

Поперечные борозды на прямых мышцах живота становятся более выраженными, происходит втягивание живота на вдохе (парадоксальное дыхание). Артериальная гипотония сопровождается брадикардией, одышкой.

В первые часы заболевания отмечается выраженная болезненность при пальпации в эпигастральной области, которая в последующем распространяется на всю переднюю брюшную стенку. Симптомы раздражения брюшины резко положительные.

Всем пациентам с подозрением на прободную язву желудка показана ургентная консультация гастроэнтеролога и хирурга. Цель всех инструментальных исследований и консультаций (в том числе и врача-эндоскописта) – выявление свободной жидкости и газа в брюшной полости, язвенного дефекта и перфоративного отверстия.

Обзорная рентгенография органов брюшной полости в вертикальном и боковом положении позволяет выявить свободный газ в брюшной полости, серповидно расположенный над печенью или под боковой стенкой живота.

Для более точной диагностики используют КТ органов брюшной полости (98% информативности) – позволяет обнаружить не только свободную жидкость и газ, но и утолщение желудочной и дуоденальных связок, непосредственно саму прободную язву желудка.

Во время проведения УЗИ органов брюшной полости рекомендуется визуализировать не только газ и жидкость в брюшной полости, но и гипертрофированный участок желудочной стенки в области прободной язвы желудка. Ультразвуковое исследование является одним из самых точных и доступных методов выявления прикрытых перфораций.

Эзофагогастродуоденоскопия дает возможность установить диагноз прободной язвы желудка у девяти пациентов из десяти.

Проведение ЭГДС особо показано больным с подозрением на прободную язву желудка, у которых не выявляется пневмоперитонеум (свободный газ в брюшной полости) во время рентгенографии – нагнетание воздуха в желудок во время исследования приводит к выходу газа в брюшную полость и положительным результатам повторного рентгенологического исследования.

Читайте также:  Эрозия желудка - лечение и симптомы: как и чем лечить, эффективные препараты

ЭГДС позволяет визуализировать двойные перфорации, кровотечение из язвенного дефекта, множественные изъязвления, малигнизацию язвы желудка. Также фиброгастроскопия помогает определить оптимальную тактику хирургического вмешательства.

Диагностическая лапароскопия является самым чувствительным методом обнаружения прободной язвы желудка, газа и выпота в свободной брюшной полости.

Данное исследование показано всем пациентам с сомнительными выводами уже проведенных обследований (рентгенографии, УЗИ, ЭГДС, КТ органов брюшной полости).

Дифференцировать прободную язву желудка необходимо с острым аппендицитом, холециститом, панкреатитом, аневризмой брюшной аорты, инфарктом миокарда.

Целью терапии прободной язвы желудка является не только спасение жизни пациента и устранение дефекта в стенке желудка, но и лечение язвенной болезни желудка, разлитого перитонита. В практике гастроэнтеролога и хирурга встречаются случаи консервативного ведения прободной язвы желудка.

Консервативное лечение используется только в двух случаях: при декомпенсированной соматической патологии и категорическом отказе больного от операции. Условия для проведения консервативного лечения: менее двенадцати часов от перфорации, возраст не более 70 лет, отсутствие напряженного пневмоперитонеума, стабильная гемодинамика.

В комплекс консервативного лечения включают обезболивание, введение антибиотиков и антисекреторных препаратов, антихеликобактерную и дезинтоксикационную терапию.

В оперативном лечении прободной язвы желудка выделяют три основных подхода: закрытие перфорации, иссечение язвы желудка, резекция желудка. У большей части пациентов осуществляется закрытие перфорации путем его тампонады, прикрытия сальником или ушивания.

Показания к закрытию прободной язвы желудка: бессимптомная перфорация, длительность заболевания более 12 часов, наличие признаков перитонита, крайне тяжелое состояние пациента. Начало лечения позже, чем через сутки от перфорации, в три раза увеличивает летальность.

Улучшить результаты операции по закрытию перфорации позволяет антихеликобактерная и антисекреторная терапия в послеоперационном периоде.

Иссечение прободной язвы желудка производится только у каждого десятого больного. Данная операция показана при наличии стеноза желудка, кровотечения, язвы с каллезными краями, больших размеров перфорации, при подозрении на малигнизацию язвы (иссечение нужно для проведения патоморфологического исследования).

Резекция желудка может производиться у пациентов с прободной язвой при невозможности осуществления более простой операции и проведения послеоперационной антихеликобактерной и антисекреторной терапии.

Обычно такие показания возникают при осложненном течении язвенной болезни (калезная, пенетрирующая и пептическая язва; множественные язвы), подозрении на злокачественный процесс, повторной перфорации язвы желудка, огромных размерах перфоративного отверстия (более 2 см).

Примерно у 10% пациентов применяются малоинвазивные методики хирургического вмешательства: лапароскопическое и эндоскопическое лечение язвы желудка.

Использование лапароскопических операций позволяет достоверно снизить частоту послеоперационных осложнений и летальности.

Различные методики операций могут комбинироваться между собой (например, лапароскопические с эндоскопическими) и с ваготомией (селективная проксимальная ваготомия, стволовая ваготомия, эндоскопическая ваготомия).

Если во время операции ваготомия не проводилась, в послеоперационном периоде назначается противоязвенная терапия (ингибиторы протонной помпы и блокаторы Н2-гистаминовых рецепторов, антихеликобактерные препараты).

Прогноз при прободной язве желудка зависит от многих факторов.

Риск летального исхода значительно повышается при возрасте пациента старше 65 лет, тяжелой сопутствующей патологии (онкозаболевания, СПИД, цирротическая трансформация печени), больших размерах перфоративного отверстия, длительном анамнезе прободной язвы желудка до операции.

70% летальных исходов при язвенной болезни желудка обусловлены прободной язвой желудка. Единственным методом профилактики данного состояния является своевременное выявление и лечение язвенной болезни желудка.

Источник: https://www.KrasotaiMedicina.ru/diseases/zabolevanija_gastroenterologia/perforated-ulcer

Медицина. Сестринское дело

Перфорация язвы желудка и двенадцатиперстной кишки

1. Определение:

Перфоративная язва характеризуется образованием сквозного дефекта в области язвы, соединяющий полость желудка или кишки со свободной брюшной полостью.

2. Распространенность патологии:

  • А) Перфоративная язва занимает 3 место по частоте среди острых хирургических заболеваний после острого аппендицита и ущемленной грыжи.
  • Б) Частота возникновения перфоративной язвы — 1,5-3 случая на 10000 населения.
  • В) Преобладающий возраст больных — от 20 до 60 лет.

3. Причины развития перфоративной язвы:

  1. А) Причины, способствующие развитию перфорации:
  2. —               обострение язвенной болезни;
  3. —               местный аутоиммунный процесс.
  4. Б) Причины, приводящие к развитию перфорации:
  5. —               нарушение кровообращения в области язвы
  6. —               деструкция и некроз стенки органа.

4. Механизм развития перфоративной язвы:

  • А) Обострение активности язвенного процесса в желудке или в ДПК.
  • Б) деструкция стенки желудка или двенадцатиперстной кишки.
  • В) Образование сквозного дефекта в стенке желудка или ДПК.

5. Клинические проявления перфоративной язвы:

  1. А) Основные симптомы перфоративной язвы (триада Мондора):
  2. —               внезапно возникающий резкий («кинжальный») боль в верхнем отделе живота;
  3. —               язвенный анамнез или характерные «желудочные» жалобы;
  4. —               дошкоподибне напряжение мышц передней брюшной стенки.
  5. Б) Второстепенные симптомы перфоративной язвы:
  6. —               общесоматические нарушения (затрудненное дыхание, брадикардия с переходом в тахикардию, снижение артериального давления);
  7. —               функциональные нарушения (одноразовое рвота, жажда, сухость во рту, общая слабость, задержка дефекации);
  8. —               объективные проявления (вынужденное положение в постели — лежа на спине с подтянутыми к животу бедрами, бледность кожных покровов, холодный липкий пот, положительные патогномоничные симптомы).
  9. В) Анамнез заболевания:
  10. —               наличие язвы в анамнезе — у 80-90% больных;
  11. —               «Немые» язвы — у 10-15% больных;
  12. —               наличие продромальных симптомов (боль, тошнота, рвота).
  13. Г) Клинические проявления зависят от стадии заболевания:
  14. —               стадия шока (до 6:00 с начала перфорации);
  15. —               стадия мнимого благополучия (6-12 часов с начала перфорации);
  16. —               стадия перитонита (свыше 12:00 с начала перфорации).
  17. а) Клинические проявления в стадии шока:
  18. • Жалобы больного:
  19. —               внезапно возникающий резкая боль в животе, сравним с «ударом кинжала»;
  20. —               боль носит постоянный характер;
  21. —               локализуется сначала в эпигастрии, затем распространяется по всему животу;
  22. —               чаще боль распространяется по правому боковому каналу брюшной полости;
  23. —               боль может иррадиировать в правое или левое плечо, лопатку;
  24. • Объективные проявления (при осмотре):
  25. —               состояние тяжелое;
  26. —               вынужденное положение больного — лежа на спине или на боку с приведенными к животу бедрами, резкое усиление боли при движениях;
  27. —               страдальческий выражение лица;
  28. —               бледность кожных покровов;
  29. —               холодный пот на лице, холодные конечности;
  30. —               дыхание частое, поверхностное, невозможность глубокого вдоха;
  31. —               живот втянут, передняя брюшная стенка не участвует в акте дыхания;
  32. —               Чугуева симптом — оказывается поперечная складка кожи на уровне пупка.
  33. • Физикальные данные:
  34. —               при пальпации: напряжение мышц передней брюшной стенки — «дошкоподибний живот» (у пожилых может отсутствовать резкая болезненность);
  35. —               при перкуссии:
  • —               Спижарного симптом — исчезновение печеночной тупости при перкуссии;
  • —               Де Кервена симптом — притупление перкуторного звука в отлогих отделах живота;
  • —               при аускультации: усиление перистальтических шумов.
  • • Положительные перитонеальные симптомы:
  • —               Щеткина-Блюмберга симптом — усиление боли при резком вычитании руки от брюшной стенки после ее нажатия;
  • —               Воскресенского симптом (симптом «рубашки») — ощущение усиления боли в правой подвздошной области при быстром проведении правой ладонью по передней брюшной стенке правого подреберья вниз по натянутой левой рукой хирурга рубашке больного.
  • б) Стадия мнимого благополучия:
  • —               улучшение объективного состояния;
  • —               нормализация артериального давления;
  • —               отсутствие резкой боли и появление постоянного тупой боли в животе;
  • —               исчезновения одышки и болезненности при дыхательных движениях;
  • —               умеренное вздутие живота и напряжение передней брюшной стенки;
  • —               слабые положительные симптомы раздражения брюшины;
  • —               уменьшение звучности перистальтических шумов;
  • —               притупление перкуторного звука в отлогих местах живота.
  • в) Стадия перитонита:
  • —               ухудшение общего состояния вследствие распространенности перитонита, выразительности интоксикации (токсическая или терминальная стадия перитонита);
  • —               интенсивный разлитая боль по всему животу, частая рвота, срыгивание желудочным содержимым, резкая слабость;
  • —               снижение артериального давления, тахикардия, аритмия, одышка;
  • —               живот вздут, напряжен, болезненный на всем протяжении;
  • —               отсутствие перистальтики, невидходження газов, задержка дефекации;
  • —               черты лица заострены, бледность кожи;
  • —               положительные симптомы раздражения брюшины по всей брюшной стенке.
Читайте также:  Дуодено-гастральный рефлюкс: частые причины, симптомы и лечение заболевания

6. Факторы, влияющие на клинику перфоративной язвы:

  1. —               стадия клинического процесса (шок, мнимое благополучие, перитонит);
  2. —               особенности течения или локализации перфорации (прикрытая перфорация, атипичная перфорация);
  3. —               состояние защитных сил организма;
  4. —               сообщения перфорации с другими осложнениями язвенной болезни (кровотечение, пенетрация, стеноз).
  5. А) Прикрытая перфорация язвы встречается у 5-8% больных и характеризуется:
  6. —               перфоративные отверстием небольших размеров;
  7. —               небольшим количеством содержания в желудке в момент перфорации;
  8. —               спаечный процесс в зоне перфорации;
  9. общая характеристика клинических проявлений прикрытой перфорации:
  10. —               менее выраженный синдром боли;
  11. —               более быстро улучшается общее состояние больного;
  12. —               напряжение мышц передней брюшной стенки носит локальный характер.
  13. Б) Клинические проявления перфорации у пожилых пациентов:
  14. —               зависят от снижения защитных сил организма;
  15. —               слабости мышц передней брюшной стенки;
  16. —               изменения процессов деятельности головного мозга;
  17. общая характеристика клинических проявлений перфоративной язвы у пожилых па циента:
  18. —               заболевание протекает без выраженной общей и местной реакции;
  19. —               боль при пальпации и напряжение мышц менее выражены;
  20. —               быстро растут явления перитонита.

7. Формирование предварительного диагноза на основании клинических данных

Предварительный диагноз формируется на основании жалоб больного, анамнеза заболевания и его объективных проявлений, подтвержденных физикальными методами исследования.

Для подтверждения или уточнения диагноза выполняют обзорную рентгенографию брюшной полости, лабораторные исследования для уточнения степени тяжести перитонита.

8. Диагностика перфоративной язвы:

А) инструментальной диагностика:

а)               обзорная рентгенография брюшной полости (рис. 3.4.2);

б) при отсутствии свободного газа в брюшной полости и наличии клинических данных перфоративной язвы — воздушная гастрография (проба Неймарка):

  • — При положении больного на левом боку в его желудок вводят зонд;
  • —               через зонд в желудок вводят шприцем Жане 500 мл воздуха;
  • —               после введения воздуха больному делают эт торно обзорную рентгенограмму брюшной пуст жаркого (при навности газа под куполом диафрагмы подтверждают перфорацию);
  • в)               фиброгастродуоденоскопия (обеспечивает визуал цию язвы и является разновидностью пробы Неймарка);
  • г)               лапароскопия.
  • Б) Лабораторные данные:
  • а) в начальной стадии характерных изменений нет;
  • б) при развитии перитонита — воспалительные изменения в крови.
  • 9. Дифференциальная диагностика:
  • А) С неотложными хирургическими заболеваниями органов брюшной полости:
  • —               перфорация тонкой и толстой кишок;
  • —               острый холецистит;
  • —               острый панкреатит;
  • —               острый аппендицит;
  • —               острая непроходимость кишечника;
  • —               тромбоз сосудов брыжейки;
  • —               аневризма брюшного отдела аорты.
  • Б) С хроническими заболеваниями органов брюшной полости:
  • —               язвенная болезнь ДПК, осложненная пенетрацией.
  • В) С терапевтическими заболеваниями:
  • —               инфаркт миокарда;
  • —               базальная пневмония;
  • —               плеврит.
  • Г) С неотложными урологическими заболеваниями:
  • —               почечная колика.

10. Лечебная тактика при перфоративной язве:

  1. А) Хирургическое лечение по абсолютным показаниям .
  2. Б) Выбор метода операции при перфоративной язве:
  3. а) при выполнении операции в стадиях шока и мнимого благополучия выполняются радикальные операции, направленные на ликвидацию патологического процесса и лечения больного:
  4. —               при локализации язвы в желудке — резекция желудка;
  5. —               при локализации язвы в двенадцатиперстной кишке — ваготомия с иссечением язвы и пилоропластикой или ваготомия с экономной резекцией желудка;
  6. б) при выполнении операции в стадии перитонита выполняют симптоматическую операцию, направленную на сохранение жизни больного:
  7. —               ушивание перфоративной отверстия;
  8. —               тампонада перфоративный отверстия прядью большого сальника по Оппелем-Поликарповым.
  9. В) Лечение после операции:
  10. а)               купирования явлений перитонита;
  11. б) инфузионная терапия;
  12. в) восстановление моторно-эвакуаторной функции желудка и кишечника;
  13. г)               профилактика осложнений со стороны других органов и систем;
  14. д) при операции в объеме ушивание язвы — назначается комплексная противоязвенная терапия с первого дня после операции.

11. Клинико-статистическая классификация язвенной болезни, осложненной перфорацией

  • К25 Язва желудка
  • Макет клинического диагноза:               {I х } язва {L х желудка}, {K х } {осложнена В х }
  • Эндоскопические проявления заболевания:
  • I 1 — Активная
  • I 2 — Что рубцуется
  • I 3 — Зарубцьована
  • Локализация язвы:
  • L 1 — кардиальный отдел
  • L 2 — субкардиального отдел
  • L 3 — малая кривизна
  • L 4 — большая кривизна
  • L 5 — пилорический отдел
  • Наличие инвазии Нelicobacter pylori:
  • В 1 — ассоциированная с НР
  • В 2 — неассоциированных с Нр
  • Осложнения:
  • В 1 — острое кровотечение {I х }
  • В 2 — кровопотеря {Т х степени }
  • В 3 — перфорация { в стадии F х }
  • Клинические периоды течения перфоративной язвы:
  • F 1 — стадия шока (до 6:00 с момента перфорации)
  • F 2 — стадия мнимого благополучия (6-12 часов с момента перфорации)
  • F 3 — стадия перитонита (более 12:00 с момента перфорации)
  • В 4 — перфорация и кровотечение
  • O 5 — пенетрация {в L х }
  • O 6 — {I х } стеноз

К25.3 Острая (симптоматическая) язва желудка

  1. Макет клинического диагноза:               Острая язва {L х желудка}, {F х } {на фоне E х }, {осложнена В х }
  2. Расположение:
  3. L 1 — кардиальный отдел
  4. L 2 — субкардиального отдел
  5. L 3 — малая кривизна
  6. L 4 — большая кривизна
  7. L 5 — пилорический отдел
  8. Фаза процесса:
  9. F 1 — активная
  10. F 2 — что рубцуется
  11. Причина:
  12. E 1 — обширные ожоги (язва Курлинга)
  13. E 2 — инфаркт миокарда
  14. E 3 — сепсис
  15. E 4 — тяжелая травма
  16. E 5 — перенесенные операции
  17. E 6 — прием медикаментов
  18. E 7 — поражения ЦНС
  19. E 8 — гипоксическое состояние
  20. Осложнения:
  21. В 1 — острое кровотечение {I х }
  22. В 2 — кровопотеря {Т х степени }
  23. O 3 — перфорация { в стадии F х } (см. «Язва желудка»)
  24. В 4 — перфорация и кровотечение

К26 Язва двенадцатиперстной кишки

  • Макет клинического диагноза: {I х } язва {L х } {К х }, {осложнена O х }
  • Эндоскопическая диагностика:
  • I 1 — Активная
  • I 2 — Что рубцуется
  • I 3 — Зарубцьована
  • Расположение:
  • L 1 — луковица двенадцатиперстной кишки
  • L 2 — зацибулинний отдел двенадцатиперстной кишки
  • Наличие инвазии Нelicobacter pylori:
  • В 1 — ассоциированная с НР
  • В 2 — неассоциированных с Нр
  • Осложнения:
  • В 1 — острое кровотечение {I х }
  • В 2 — кровопотеря {Т х степени }
  • O 3 — перфорация {в стадии F х } (см. «Язва желудка»)
  • O 4 — перфорация и кровотечение
  • O 5 — пенетрация {в L х }
  • O 6 — {I х } стеноз

К26.3 Острая (симптоматическая) язва двенадцатиперстной кишки

  1. Макет клинического диагноза:               Острая язва {L х } двенадцатиперстной кишки, {F х } {на фоне E х }, {осложнена O х }
  2. Расположение:
  3. L 1 — луковица
  4. L 2 — зацибулинний отдел.
  5. Фаза процесса:
  6. F 1 — активная
  7. F 2 — рубцующемся
  8. Этиология
  9. E 1 — обширные ожоги (язва Курлинга)
  10. E 2 — инфаркт миокарда
  11. E 3 — сепсис
  12. E 4 — тяжелая травма
  13. E 5 — перенесенные операции
  14. E 6 — прием медикаментов
  15. E 7 — поражения ЦНС
  16. E 8 — гипоксическое состояние
  17. Осложнения:
  18. В 1 — острая кровопотеря {I х }
  19. В 2 — кровопотеря {Т х степени }
  20. O 3 — перфорация { в стадии F х } (см. «Язва желудка»)
  21. В 4 — перфорация и кровотечение

12. Примеры формулировки диагноза:

  • А) Активная язва ДПК, осложненная перфорацией, в стадии шока.
  • Б) Активная язва ДПК, осложненная перфорацией, в стадии перитонита.
  • В) Острая (симптоматическая) язва луковицы ДПК, на фоне инфаркта миокарда, осложненная перфорацией, в стадии шока.

13. Экспертиза трудоспособности и реабилитация больных (зависит от метода перенесенной операции, наличия послеоперационных осложнений и степени компенсации сопутствующей патологии) :

  1. А)               При неосложненном послеоперационном периоде швы снимают на 9-10 день после операции.
  2. Б)               Амбулаторное лечение после операции — 6-8 недель.
  3. В)               После ушивание язвы, в послеоперационном периоде должна проводиться комплексная противоязвенная терапия с применением блокаторов протонной помпы и, при наличии хеликобактерной инфекции, деконтаминация желудка с динамическим эндоскопическим контролем.
  4. Г)               При профессиональной деятельности, связанной с тяжелым физическим трудом, через ВКК ограничивают физические нагрузки до 4-6 месяцев.
  5. Д) Больные, перенесшие операцию по поводу перфоративной язвы, подлежат диспансерному наблюдению в течение года хирургом и терапевтом с последующим наблюдением терапевтом или врачом общей практики при отсутствии неудовлетворительных хирургических последствий операции.
  6. Е) При возникновении рецидива язвы, других послерезекционных или писляваготомичних нарушений, вентральных грыж или клиники непроходимости кишок решается вопрос о целесообразности их хирургической коррекции.

Источник: https://sestrinskij-process24.ru/perforatsiya-yazvy-zheludka-dvenadtsatiperstnoj-kishki-lechenie-prichiny-simptomy/

Ссылка на основную публикацию
Adblock
detector